Ներուղեղային արյունազեղում

Ներուղեղային արյունազեղում
Intracerebral hemorrage (CT scan).jpg
Դեպի կողմնային փորոք բացվող հանկարծակի ներուղեղային արյունազեղման ՀՇ պատկերավորում
Պատճառ Գլխուղեղի վնասվածք, անևրիզմաներ, զարկերակերակային մալֆորմացիաներ, գլխուղեղի ուռուցքներ
Հիվանդության ախտանշաններ Գլխացավ, միակողմանի թուլություն, փսխում, ցնցումներ, գիտակցության մթագնում, պարանոցի մկանների կարկամություն, տենդ
Բուժաքննություն Համակարգչային շերտագրություն
Բժշկական մասնագիտություն Նյարդավիրաբուժություն
ՀՄԴ-9 430, 432, 850 և 854
ՀՄԴ-10 I60.0, I62 և S06
Բուժում Զարկերակային ճնշման հսկողություն, վիրահատություն, փորոքների դրենավորում
Intracranial hemorrhage Վիքիպահեստում

Ներուղեղային արյունազեղում, հայտնի նաև որպես ուղեղի կամ գլխուղեղային արյունազեղում, ներգանգային արյունազեղման տարատեսակ է, որ տեղի է ունենում ուղեղային հյուսվածքի կամ փորոքների սահմաններում[1]։ Ախտանշանները կարող են ներառել սուր գլխացավ, միակողմանի թուլություն, փսխում, ցնցումներ, գիտակցության մթագնում և պարանոցի կարկամություն[2]։ Հաճախ ժամանակի հետ դիտվում է հիվանդության ախտանշանների վատթարացում։ Տենդը նույնպես բնորոշ է վիճակին։ Շատ դեպքերում արյունազեղում առկա է լինում ինչպես ուղեղային հյուսվածքում, այնպես էլ փորոքներում[3]։

Պատճառների թվում նշվում են գանգուղեղային վնասվածքները, անևրիզման, զարկերակերակային մալֆորմացիաները և գլխուղեղի ուռուցքները։ Հանկարծակի արյունազեղման համար մեծագույն ռիսկի գործոններն են բարձր զարկերակային ճնշումը և ամիլոիդոզը։ Ռիսկի այլ գործոններ են ալկոհոլիզմը, խոլեսթերոլի ցածր մակարդակը, հակամակարդիչ դեղամիջոցները և կոկաինը։ . [2] Ախտորոշվում է համակարգչային շերտագրության միջոցով։ Իշեմիկ ինսուլտը նույնպես ունի նման դրսևորում[3]։

Բուժումը իրականացվում է ինսենսիվ թերապիայի բաժանմունքում։ Ըստ ուղեցույցների անհրաժեշտ է նվազեցնել զարկերակային ճնշումը մինչև սիստոլիկ ճնշման 140 մմ ս.ս. և ավելի ցածր արժեքների։ Անհրաժեշտ է բացառել հակամակարդիչների ընդունումը, իսկ արյան մեջ գլյուկոզի մակարդակը պահել նորմայի սահմաններում։ Հիդրոցեֆալիայի (գլխուղեղում հեղուկի կուտակում) բուժման նպատակով կարելի է կիրառել փորոքների վիրահատական դրենավորում, սակայն կորտիկոստերոիդների կիրառումը հակացուցված է։ Կուտակված արյան վիրահատական հեռացումը կիրառական և օգտակար է միայն որոշակի դեպքերում[3]։

Գխուղեղային արյունազեղումը տարեկան ախտահարում է 10000-ից 2,5 մարդու։ Հաճախ հանդիպում է տղամարդկանց և տարեցների շրջանում։ Ախտահարվածների մոտավորապես 44%-ը մահանում է առաջին մեկ ամսվա ընթացքում։ Միայն 20% դեպքերում է դիտվում բարենպաստ ելք[2]։ Ինսուլտները (գլխուղեղի կաթված) առաջին անգամ 1823 թվականին բաժանեցին 2 մեծ խմբի՝ իշեմիկ (սակավարյունային) և հեմոռագիկ (արյունազեղային)[4]։

Ներպարենքիմային (ուղեղային հյուսվածքի մեջ) արյունահոսություն ունեցող հիվանդների մոտ դիտվում են վնասված ուղեղային շրջանի ֆունկցիաների խաթարմամբ պայմանավորված ախտանշաններ[5]։ Առաջանում են նաև ներգանգային ճնշման բարձրացմանմբ պայմանավորված ախտանշաններ, ինչի պատճառը ուղեղային հյուսվածքը ճնշող օտար զանգվածն է [5]։

Գլխուղեղային արյունազեղումները հաճախ ախտանշանների նմանության պատճառով սխալ են ախտորոշվում և ընդունվում են որպես սուբարախնոիդալ (ենթաոստայնային) արյունազեղում։ Փսխմամբ հաջորդվող սուր գլխացավը համարվում է ներուղեղային արյունազեղման ամենաբնորոշ ախտանշանը։ Այլ հաճախ դիտվող նշան է հիվանդի՝ կոլապսի մեջ ընկնելը։ Որոշ հիվանդների մոտ դիտվում է շարունակական արյունահոսություն ականջից։ Հնարավոր է նաև մինչև արյունազեղման ի հայտ գալը հիվանդի՝ կոմայի մեջ ընկնելու երևույթ։

Բումերանգի ախտանիշ, Ստերջ-Վեբերի սինդրոմ / Գալենի երակի մալֆորմացիա:
Հետին գանգափոսի արյունազեղումը պատկերավորող համակարգչային շերտագրություն (ՀՇ)(աքսիալ կտրվածք):

Ներուղեղային արյունազեղումները կաթվածների 2-րդ ամենահաճախ հանդիպող պատճառն են։ Կաթվածի կապակցությամբ հիվանդանոց ընդունվածների 10%-ի մոտ ախտորոշվում է հենց ներուղեղային արյունազեղում[6]։

Արյան բարձր ճնշումը 2-6 անգամ մեծացնում է սպոնտան արյունազեղման առաջացման ռիսկը[7]։ Առավելապես մեծահասակների շրջանում հնարավոր է արյունազեղման առաջացում գլխի թափանցող վնասվածքների կամ գանգի սեղմված ճաքի հետևանքով։ Կտրուկ արագացմամբ կամ արգելակմամբ պայմանավորված տրավմաները, Acceleration-deceleration trauma[8][9][10], անևրիզմայի կամ զարկերակերակային մալֆորմացիայի պատռումը և ուռուցքից արյունահոսությունը համարվում են ներուղեղային արյունազեղման լրացուցիչ պատճառներ։ 55 տարեկանից բարձր անձանց շրջանում արյունազեղման ոչ հազվադեպ պատճառ է նաև անոթների ամիլոիդային ախտահարումը։ Որոշ դեպքերում հնարավոր է նաև արյունազեղում գլխուղեղի երակային հյուսակի թրոմբոզի հետևանքով։

Ռիսկի գործոններն են.[11]

Հետվնասվածքային ներուղեղային հեմատոմաները բաժանվում են սուր և հետաձգվածների։ Սուր հեմատոման առաջանում է վնասվածքից անմիջապես հետո, մինչդեռ հետաձգվածը՝ վնասվածքից 6 և ավելի ժամ անց (հնարավոր է նույնիսկ շաբաթներ)։

Streptococcus mutans-ի k շճատիպով պայմանավորված ինֆեկցիան նույնպես կարող է լինել ռիսկի գործոն, քանի որ արտադրվում է կոլագեն կապող սպիտակուց[12]։

Հիդրոցեֆալիայով բարդացած սպոնտան արյունազեղման ՀՇ պատկեր:

Ինչպես համակարգչային շերտագրության, այնպես էլ մագնիսառեզոնանսային շերտագրության հսկողությամբ կատարվող անգիոգրաֆիան ունի ապացուցված արդյունավետություն ներգանգային արյունազեղումից հետո անոթային մալֆորմացիաների հայտնաբերման համար[13]։ Այսիպոսով հաճախ ՀՇ անգիոգրաֆիան իրականացվում է բացառելու համար արյունազեղման որևէ երկրորդային պատճառ[14]։

Ներհյուսվածքային արյունազեղումը համակարգչային շերտագրության ժամանակ երևում է որպես ավելի բաց գունավորում ունեցող շրջան։ Արյան շուրջ եղած ուղեղային հյուսվածքի խտությունը այտուցի հետևանքով նվազած է, ուստի պատկերավորման ժամանակ ավելի մուգ է երևում[14]։

Տեղակայում

Արյան գերճնշման հետևանքով առաջացած արյունազեղումները հիմնական տեղակայվում են կճեպում կամ տեսաթմբում (60%), ինչպես նա մեծ կիսանգնդերում (20%), ուղեղիկում (13%) և կամրջում (7%)[15]։

Բուժման եղանակը մեծապես կախված է արյունազեղման տիպից և տեղակայումից։ Շտապ կարգով կատարվող ՀՇ պատկերավորումը կամ այլ ախտորոշիչ մեթոդներ թույլ են տալիս որոշել հետագա քայլերի ընթացքը։ Բուժումը կարող է ընդգրկել ինչպես դեղորայքային, այպես էլ վիրահատական միջամտություն։

  • Շնչափողի ինտուբացիան ցուցված է անգիտակից կամ շնչուղիների խցանման այլ ռիսկեր ունեցող անձանց։
  • Օրգանիզմում հեղուկի քանակի պահպանման նպատակով արվում է ինֆուզիոն թերապիա՝ ներերակային իզոտոնիկ կամ հիպոտոնիկ լուծույթների միջոցով։

Բուժական միջոցառումներ

  • Համաձայն մի հետազոտության՝ սուր իրավիճակներում կիրառվող հակագերճնշումային թերապիան լավացնում է ելքերը[16]։ Ըստ այլ հետազոտությունների իրականում հստակ տարբերություն չկա արյան ճնշման խիստ և ոչ այքան խիստ հսկման միջև[17][18]։ Սրտաբանների ամերիկյան ասոցիացիայի և Կաթվածների ամերիկյան ասոցիացիայի կողմից 2015 թվականին մշակված ուղեցույցների համաձայն անհրաժեշտ է սիստոլիկ զարկերակային ճնշումը իջեցնել մինչև 140 մմ ս.ս.:
  • Առաջին 4 ժամերի ընթացքում մակարդման VII գործոնի ներմուծումը սահմանափակում է արյունահոսությունը և կանխում հեմատոմայի զարգացումը։ Այնուամենայնիվ, դա նաև մեծացնում է թրոմբոէմբոլիայի հետագա զարգացման ռիսկը[19]։ Այսպիսով՝ հեմոֆիլիա չունեցող անձանց դեպքում այս մեթոդի կիրառումը չի ապահովում ավելի լավ ելք[20]։
  • Կոագուլոպաթիաների դեպքում ցուցված է թարմ սառեցված պլազմայի, K վիտամինի, պրոտամինի ներմուծում կամ թրոմբոցիտների փոխներարկում։
  • Ցնցումների կամ բլթային արյունազեղման դեպքում տրվում են Ֆոսֆենիտոին կամ հակացնցումային այլ պրեպարատներ։
  • H2 անտագոնիսներ կամ պրոտոնային պոմպի ընկճողներ հիմնականում տրվում են արյունազեղման հետ կապված սթրեսային խոցի կանխարգելման նպատակով
  • Կորտիկոստերոիդները, որ լայնորեն կիրառվում էին որպես ուղեղային հյուսվածքի այտուցը նվազեցնող միջոց, այժմ խորհուրդ չեն տրվում, քանի որ ուսումնասիրությունները ցույց են տվել դրանց՝ մահացության ցուցանիշները մեծացնելու ազդեցությունը[21][22]։

Վիրահատություն

Վիրահատական բուժում է ցուցված, եթե հեմատոման 3սմ-ից մեծ է, առկա է անոթների զարգացման կառուցվածքային անոմալիա կամ բլթային արյունազեղում երիտասարդ հիվանդի մոտ։

  • Կաթետերի՝ դեպի ուղեղային հյուսվածքի անոթներ անցման միջոցով կարելի է խցանել կամ լայնացնել անոթը՝ այսպիսով խուսափելով ինվազիվ վիրահատական միջամտություններից[23]։
  • Հիմային հանգույցների արյունազեղման դեպքում հնարավոր է արյան էնդոսկոպիկ դրենավորում, սակայն մեթոդի արդյունավետությունը փաստող բավականաչափ հետազոտություններ չկան։

Գլխուղեղի վնասվածքներից առաջացող ներհյուսվածքային արյունահոսությունների ժամանակ մահվան ռիսկը հատկապես մեծ է գանգուղեղային տասներորդ նյարդի (թափառող նյարդ) վնասում, որը կարևոր նշանակություն ունի արյան շրջանառության և շնչառության պրոցեսների կարգավորման հարցում։ Մեծ թվով բարդություններ են առաջացնում նաև գլխուղեղի կեղևի կամ ենթակեղևային շրջանների արյունազեղումները։ Հիմնականում վնասվում են ճակատային կամ քունքային բլթերը՝ գլխի վնասվածքների արդյունքում[8][24]։

Հանկարծակի գլխուղեղային արյունազեղումների դեպքում մահացության մակարդակը կազմում է 34–50% առաջին մեկ ամսվա ընթացքում, ընդ որում՝ մահերի կեսը տեղի է ունենում առաջին 2 օրերի ընթացքում[25]։ Չնայած մահերը առավելապես բնութագրական են առաջին օրերին, այդուհանդերձ, սուր վիճակը վերապրածների մահացության ռիսկն էլ սովորական բնակչության համեմատ 27%-ով ավելի բարձր է[26]։

Միացյալ Նահանգներում գլխուղեղային արյունազեղումները կազմում են բոլոր գլխուղեղանոթային հիվանդությունների 20%-ը՝ զիջելով գլխուղեղային թրոմբոզին (40%) և էմբոլիային (30%)[27]։

Սևամորթների մոտ հանդիպում է 2 անգամ ավելի հաճախ, քան սպիտակամորթ մարդկանց մոտ[28]։

Copyright