Lunginflammation

Lunginflammation
Synonymer: pneumoni
latin: pneumonia
Klassifikation och externa resurser
ICD-10 J12, J13, J14, J15,J16, J17, J18, P23
ICD-9 480-486, 770.0
DiseasesDB 10166
Medlineplus 000145
eMedicine topic list
MeSH svensk engelsk
1177 Vårdguiden Lunginflammation

Lunginflammation (latin: pneumoni) är en sjukdom som drabbar lungorna och påverkar framförallt funktionen av de mikroskopiska luftsäckarna där.[1][2] Det inflammatoriska tillståndet orsakas vanligtvis av en infektion av bakterier eller virus. Mer sällan kan man få lunginflammation också av andra mikroorganismer, vissa läkemedel eller andra tillstånd, till exempel autoimmuna sjukdomar.[1][3]

Typiska symptom inkluderar hosta, bröstsmärta, feber och andningssvårigheter.[4] Diagnostiska verktyg inkluderar blodprover, röntgenundersökning och undersökning av upphostat slem.[5] Vilken behandling som sätts in beror på patientens tillstånd och under vilka omständigheter man drabbats av lunginflammation. Infektionsorsakad lunginflammation brukar delas upp i samhällsförvärvad och sjukvårdsförvärvad sjukdom.[6] Förmodad bakteriell lunginflammation behandlas med antibiotika. Om lunginflammationen är allvarlig, blir den drabbade i allmänhet inlagd på sjukhus. Det finns vaccin för att förebygga och motverka komplikationer av vissa typer av lunginflammation.[7]

Varje år drabbas cirka 450 miljoner människor av lunginflammation, vilket motsvarar sju procent av världens befolkning, och cirka fyra miljoner människor avlider varje år. I höginkomstländer beräknas incidensen till ungefär 1 % av befolkningen och 2-4 % av befolkningsgruppen över 65 års ålder, med en dödlighet på under 1 % om man endast räknar de patienter vars sjukdom inte behöver behandlas inneliggande på sjukhus.[8][9] Även om William Osler på 1800-talet betraktade lunginflammation som "huvudorsaken till dödsfall bland människor",[10] har införandet av antibiotisk behandling och vaccin under 1900-talet lett till en förbättrad överlevnad.[11] Lunginflammation är fortfarande en ledande dödsorsak i utvecklingsländer och bland mycket gamla, mycket unga och kroniskt sjuka.[11][12]

Tre runda objekt med svart bakgrund
Pneumokocker, bakterier som ofta orsakar lunginflammation, avbildade med elektronmikroskop

Lunginflammation beror först och främst på infektioner orsakade av bakterier eller virus och mer sällan svampar och parasiter. Även om fler än 100 olika sorters utlösande mikrober har identifierats, orsakas flertaletet fall av några få av dessa. Samtidig infektion med både virus och bakterier kan förekomma i upp till 45 % av infektionerna hos barn och i 15 % av infektionerna hos vuxna.[11] Ett orsakande agens kan inte isoleras i ungefär hälften av fallen, trots noggrann analys.[13]

Termen "lunginflammation" används ibland i bredare bemärkelse för tillstånd som leder till inflammation i lungorna (som till exempel orsakas av autoimmuna sjukdomar, kemiska brännskador eller läkemedelsreaktioner), men sådan inflammation benämns mer korrekt pneumonit.[14][15] Smittagens delades förr in i "typiska" såväl som "atypiska" beroende på vilka symptom de förväntades ge, men det finns inga belägg som stödjer denna uppdelning, så därför läggs det numera mindre vikt vid detta.[16]

Tillstånd och riskfaktorer som ger ökad mottaglighet för lunginflammation inkluderar: rökning, immunbrist, alkohomissbruk, kronisk obstruktiv lungsjukdom, kronisk njursjukdom och leversjukdom. Äldre är också i grunden mer benägna att drabbas av lunginflammation.[17]

Bakterier

Bakterier är den vanligaste orsaken till samhällsförvärvad lunginflammation (CAP), där pneumokocker kan isoleras i nästan 50% av fallen.[18][19] Andra bakterier som ofta isoleras inkluderar: Haemophilus influenzae i 20 %, Chlamydophila pneumoniae i 13 % och Mycoplasma pneumoniae i 3 % av fallen,[18] Staphylococcus aureus; Moraxella catarrhalis; Legionella pneumophila och gramnegativa bakterier.[13] Ett antal läkemedelsresistenta stammar av ovan nämnda infektioner blir allt vanligare, inklusive penicillinresistenta pneumokocker (PNSP) och stafylokocker av typen MRSA.[17]

Spridningen av organismer underlättas när riskfaktorer föreligger. Lunginflammation vid alkoholmissbruk förknippas med pneumokocker, anaeroba organismer och Mycobacterium tuberculosis; rökning främjar effekterna av pneumokocker, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis och Legionella pneumophila. Exponering för fåglar förknippas med Chlamydia psittaci; lantbruksdjur med Coxiella burnetti; aspiration av maginnehåll med anaeroba organismer och cystisk fibros med Pseudomonas aeruginosa och Staphylococcus aureus.[13] Pneumokocker är vanligare på vintern[13] och bör misstänkas hos personer som aspirerar en stor mängd anaeroba organismer.[17]

Virus

Hos vuxna svarar virus för cirka en tredjedel och hos barn för cirka 15 % av lunginflammationsfallen.[11][20] Följande agens är ofta inblandade: rhinovirus, coronavirus, influensavirus, respiratoriskt syncytialvirus (RSV), adenovirus.[11][21] Herpes simplex-virus orsakar sällan lunginflammation, förutom i grupper såsom: nyfödda, personer med cancer, mottagare av transplantat och människor med avsevärda brännskador.[22] Människor som genomgått en organtransplantation eller de som på annat sätt är immunsupprimerade får oftare lunginflammation orsakad av cytomegalovirus.[20][22] Individer med virusinfektioner kan få sekundära infektioner med pneumokocker, Staphylococcus aureus, eller Haemophilus influenza, framför allt när de samtidigt har andra hälsoproblem.[17][20] Olika virus dominerar under olika perioder av året. Exempelvis kan influensa under influensasäsongen stå för mer än hälften av alla virala fall.[20] Utbrott av andra virus, såsom hantavirus och coronavirus inträffar också ibland.[20]

Svampar

Lunginflammation orsakad av svamp är sällsynt, men uppkommer oftast hos personer med försvagat immunsystem till följd av AIDS, immunsuppressiva läkemedel eller andra medicinska problem.[13][23] Det orsakas i de flesta fall av Histoplasma capsulatum, blastomyces, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jiroveci och Coccidioides immitis. Histoplasmos är vanligast i Mississippi-deltat, och coccidioidomykos är vanligast i sydvästra USA.[13] Antalet fall ökade under den senare delen av 1900-talet på grund av ökat resande och antalet immunsupprimerade i befolkningen.[23] Pneumocystis jiiroveci är vanligt förekommande som opportunistisk infektion vid AIDS.[24]

Parasiter

En mängd olika parasiter kan påverka lungorna, inklusive: Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis,Ascaris lumbricoides och Plasmodium malariae. Dessa organismer går vanligtvis in i kroppen via direkt hudkontakt, näringstillförsel eller via en insekt. Förutom Paragonimus westermani påverkar de flesta parasiter inte lungorna specifikt, men de påverkas sekundärt. En del parasiter, framför allt de som hör till släktena Ascaris och Strongyloides, stimulerar en stark eosinofil reaktion, vilken kan leda till eosinofil pneumoni. Vid andra infektioner, såsom malaria, påverkas lungan framförallt beroende på cytokininducerad, systemisk inflammation. I industriländerna förekommer dessa infektioner oftast hos människor som återvänder från resor eller hos immigranter.[25] Globalt är dessa infektioner vanligast hos de som har immunbrist.[26]

Okänd eller annan orsak

Idiopatisk interstitiell pneumoni eller icke-infektiös pneumoni är en klass av diffusa lungsjukdomar.[27] De inkluderar: diffus alveolär skada, organiserande pneumoni, icke-specifik interstitiell pneumoni, lymfocytisk interstitiell pneumoni, deskvamativ interstitiell pneumoni, respiratorisk bronkiolit-associerad interstitiell lungsjukdom och vanlig interstitiell pneumoni.[28]

Lunginflammation fyller lungans alveoler med vätska, vilket hindrar syresättningen. Alveolen till vänster är normal, medan den till höger är full av vätska p.g.a. lunginflammation.

Lunginflammation börjar ofta som en övre luftvägsinfektion, som sedan förflyttar sig till de nedre luftvägarna.[29]

Bakteriell lunginflammation

De flesta bakterier kommer in i lungorna via små aspirationer av organismer, som finns i hals eller näsa.[17] Hälften av alla normala människor aspirerar små mängder maginnehåll när de sover.[16] Även om halsen alltid innehåller bakterier, finns där potentiellt infektiösa bakterier endast under vissa tidsperioder och förhållanden.[16] En minoritet av bakterietyper, till exempel Mycobacterium tuberculosis och Legionella pneumophila når lungorna via kontaminerade luftburna små droppar.[17] Bakterier kan även spridas via blodet.[30] När bakterierna väl kommit in i lungorna kan de invadera utrymmena mellan celler och alveoler, där makrofager och neutrofiler (typer av vit blodkroppar) försöker bekämpa bakterierna.[31] Neutrofilerna frisätter även cytokiner, vilket ger upphov till en allmän aktivering av immunsystemet.[32] Detta leder till feber, frossa och trötthet, vanliga symtom vid bakteriell lunginflammation.[32] Neutrofilerna, bakterierna och vätskan från omgivande blodkärl fyller alveolerna, vilket i så fall ger upphov till infiltrat på lungröntgen.[33]

Viral lunginflammation

Virus kan nå lungan via en mängd olika vägar. Respiratoriskt syncytievirus (RSV) smittar vanligtvis genom att man vidrör föremål och därefter sina ögon eller näsa.[20] Andra virusinfektioner uppkommer när kontaminerade luftburna droppar inandas genom mun eller näsa.[17] När de väl tagit sig in i de övre luftvägarna kan de förflytta sig in i lungorna, där de invaderar de celler som omsluter luftvägarna, alveolerna, eller lungparenkymet.[20] En del virus, till exempel mässling och herpes simplex, kan nå lungorna via blodet.[34] Angreppet av lungorna kan leda till olika grader av celldöd.[20] När immunsystemet svarar på infektionen kan det till och med uppstå mer skada på lungorna.[20] Vita blodkroppar, i huvudsak mononukleär(a) celler, är huvudorsaken till att inflammationen uppstår.[34] Förutom att lungorna tar skada, påverkar många virus även andra organ, vilket därmed stör andra kroppsfunktioner. Virus gör också kroppen mer känslig för bakterieinfektioner. På detta sätt kan bakteriell lunginflammation uppstå som en komorbiditet.[21]

Symtom och deras frekvens[35]
Symptom Frekvens
Hosta
79–91 %
Trötthet
90 %
Feber
71–75 %
Andfåddhet
67–75 %
Sputum (slem)
60–65 %
Bröstsmärta
39–49 %

Människor med infektiös lunginflammation har ofta hosta med slem, feber åtföljt av frossa, andfåddhet, skarp eller stickande bröstsmärta vid djupa andetag och en ökad andningsfrekvens. Hos äldre människor kan förvirring vara det mest framträdande tecknet.[36] Typiska tecken och symptom hos barn under fem år är feber, hosta och snabb eller tung andhämtning.[37]

Feber är inte ett specifikt kännetecken, eftersom det förekommer vid många andra vanliga sjukdomar och kanske inte uppträder hos personer som är allvarligt sjuka eller undernärda. Dessutom har barn som är under två månader ofta ingen hosta.[37] Mer allvarliga tecken och symptom kan inkludera: blåfärgad hud, minskad törst, krampanfall, ihållande kräkningar, extrem hög eller låg temperatur samt sänkt medvetandegrad.[37][17]

Lunginflammation har ofta liknande symptom oavsett om den orsakats av bakterier eller virus.[30] I vissa fall förknippas den med klassiska, men icke-specifika kliniska kännetecken. Lunginflammation som är orsakad av legionella kan ge buksmärta, diarré eller förvirring,[38] medan lunginflammation orsakad av pneumokocker kan vara förknippat med upphostningar av rostfärgat slem,[39] och lunginflammation orsakad av Klebsiella kan ge blodblandat slem som hostas upp och kan beskrivas som "vinbärsgelé".[35] Blodsputum (kallat hemoptys) kan också förekomma vid tuberkulos, gramnegativ lunginflammation och lungabscesser eller ännu vanligare vid akut bronkit.[17] Lunginflammation orsakad av mykoplasma kan ge svullna lymfkörtlar i nacken, ledvärk eller mellanöreinflammation.[17] Ronki förekommer oftare vid viral än bakteriell lunginflammation.[30]

Crackles ( filinformation)
Rassel hörs på en person som drabbats av lunginflammation. (Stetoskopinspelning)


Lunginflammation diagnostiseras i normala fall baserat på en kombination av fysiska tecken, blodprov och lungröntgen.[40] Den underliggande orsaken kan emellertid vara svår att bekräfta, eftersom det inte finns något definitivt test som kan skilja mellan bakteriella och icke-bakteriella källor.[11][40] Världshälsoorganisationen har gett en klinisk definition på lunginflammation hos barn baserat på antingen hosta, eller svårigheter att andas och en snabb andningsfrekvens, indragen bröstkorg eller minskad medvetandegrad.[41] En snabb andningsfrekvens definieras som fler än 60 andetag per minut hos barn yngre än två månader, 50 andetag per minut hos barn som är två månader till 1 år eller mer än 40 andetag per minut hos barn som är 1 till 5 år.[41] Hos barn är ökad andningsfrekvens och indragen nedre del av bröstkorgen känsligare tecken än att lyssna efter rassel i bröstet med ett stetoskop.[37]

Hos vuxna behövs det i allmänhet inga utredningar vid lindriga fall.[42] Risken för lunginflammation är mycket låg om alla vitala tecken och auskultation är normala.[43] För personer som behöver läggas in på sjukhus rekommenderas pulsoximetri, lungröntgen och blodprover – inklusive fullständig blodkroppsräkning, serumelektrolyter, C-reaktivt protein (CRP) och i förekommande fall leverfunktions-prov.[42] Diagnosen influensaliknande sjukdom kan ställas baserat på tecken och symptom, men en influensainfektion måste testas för att bekräftas.[44] Därför baseras en behandling ofta på förekomst av influensa i samhället eller på ett snabbt influensaprov.[44]

Klinisk undersökning

Kroppslig undersökning kan ibland avslöja lågt blodtryck, hög hjärtfrekvens eller låg syrgasmättnad.[17] Andningsfrekvensen brukar vara snabbare än normalt och detta kan förekomma en eller två dagar före andra tecken.[17][16] Undersökning av bröstkorgen kan utfalla normalt eller visa på minskad utvidgning av bröstkorgen på den påverkade sidan. Skarpa andningsljud som förs från de större luftvägarna genom den inflammerade lungan benämns bronkialandning och hörs vid auskultation med ett stetoskop.[17] Rassel kan höras ovanför det påverkade området under inandning.[17] Perkussion kan vara dämpad över den påverkade lungan och ibland också ökad snarare än minskad, resonansen i perkussionstonen kan skilja lunginflammation från pleurautgjutning.[36]

Radiologi

En svartvit bild visar de inre organen i ett tvärsnitt enligt datortomografi. Där man kan förvänta sig svarta fläckar på den vänstra sidan ses ett vitare område med svarta stavar igenom det. Datortomografi av bröstet visade lunginflammation på höger sida (till vänster i bild).

Lungröntgen används ofta vid diagnostik.[37] Datortomografi (CT) används i regel bara vid komplikationer, för de som inte har förbättrats med behandling, eller för dem, vars orsak till sjukdom är oklar.[37][42] Om en person är sjuk nog för att behöva bli inlagd på sjukhus, rekommenderas radiologisk undersökning.[42] Fynden överensstämmer inte alltid med sjukdomens allvarlighetsgrad och särskiljer inte mellan bakterieinfektioner och virusinfektioner på ett tillförlitligt vis.[37]

Röntgenbilder av lunginflammation kan klassificeras som lobär pneumoni, bronkopneumoni, och interstitiell pneumoni.[45] Bakteriell, samhällsförvärvad lunginflammation, visar traditionellt lunginfiltrat i ett segment av lunglob, vilket är känt som lobär pneumoni.[18] Fynden kan emellertid variera och andra mönster är vanliga vid ovanligare typer av lunginflammation.[18] Vid aspirationspneumoni kan bilaterala opaciteter förekomma, företrädesvis i lungbaserna och på höger sida.[18] Röntgenbilder av viruspneumoni kan se normala ut, vara hyperuppblåsta, ha bilaterala fläckiga områden eller likna bakteriell lunginflammation med lobärt infiltrat.[18] Eventuellt påträffas inga radiologiska fynd i sjukdomens tidiga stadier, framför allt inte vid dehydrering. De kan också vara svåra att tolka hos dem som är överviktiga eller har bakomliggande lungsjukdom.[17] Datortomografi kan ge ytterligare information i fall som annars inte kan avgöras.[18] Ultraljud kan vara av värde vid diagnostik av lunginflammation och innebär till skillnad från lungröntgen och CT ingen exponering för joniserande strålning.[46]

Mikrobiologi

För patienter som behandlas i den öppna sjukvården är det inte kostnadseffektivt att klargöra orsakande agens och det ändrar vanligtvis inte heller behandlingen.[37] För människor som inte svarar på behandling kan sputumodling övervägas och odling av tuberkulosbakterier görs för personer med kronisk produktiv hosta.[42] Tester som utförs på andra specifika organismer kan av hälsoskäl rekommenderas under utbrott.[42] För de som är sjukhusinlagda på grund av allvarlig sjukdom rekommenderas sputum- och blododlingar,[42] och i valda fall test för antigen mot Legionella och streptokocker i urinprov.[9] Virusinfektioner kan bekräftas via detektion av antingen viralt DNA/RNA eller viralt antigen med bland annat virusodling eller polymeraskedjereaktion (PCR).[11] Med rutinmässiga mikrobiologiska tester fastställs orsakande agens endast i 15 % av fallen.[36]

Klassificering

Pneumonit syftar på lunginflammation; pneumoni syftar i strikt mening på vanligen infektionsutlöst sjukdom med fynd av lunginfiltrat vid radiologisk undersökning.[47] Lunginflammation klassificeras vanligtvis efter platsen eller sättet den förvärvats på: samhällsförvärvad, aspiration, sjukvårdsassocierad, sjukhusförvärvad och ventilatorassocierad pneumoni.[18] Den kan också klassificeras utifrån det område av lungan som är påverkat: lobär lunginflammation, bronkopneumoni och akut interstitiell pneumoni,[18] eller efter den orsakande organismen.[48] Lunginflammation hos barn kan dessutom baserat på tecken och symptom klassificeras som icke-allvarlig, allvarlig eller mycket allvarlig.[49]

Differentialdiagnostik

Flera sjukdomar ge liknande tecken och symptom som lunginflammation, till exempel: kronisk obstruktiv lungsjukdom(COPD), astma, lungödem, bronkiektasi, lungcancer och lungemboli.[36] Till skillnad från lunginflammation orsakar astma och COPD vanligtvis ronki; lungödem kan ge onormalt elektrokardiogram; cancer och bronkiektasier ger ofta långvarig hosta och lungemboli kan ge akut debut av skarp bröstsmärta och andfåddhet.[36]

Metoder för att förebygga lunginflammation inkluderar vaccination, sanering av miljöfaktorer och adekvat behandling av övriga hälsoproblem.[37] Världshälsoorganisationens (WHO) uppfattning är att om lämpliga förebyggande åtgärder sattes in globalt skulle det gå att minska dödligheten bland barn med 400 000 och om korrekt behandling vore allmänt tillgänglig skulle spädbarnsdödligheten kunna minska med ytterligare 600 000.[30]

Vaccination

Vaccination förebygger uppkomst av vissa lunginflammationeroch komplikationer orsakade av lunginflammation hos barn och vuxna. Influensavaccin är i ringa grad effektiva mot influensa A och B.[11][50] Centers for Disease Control and Prevention (CDC) rekommenderar årlig vaccination för alla personer från och med 6 månaders ålder och uppåt.[51] Svenska Folkhälsomyndigheten rekommenderar influensavaccin till riskgrupper, exempelvis äldre, personer med lungsjukdom eller gravida personer.[52] Om sjukvårdsanställda vaccineras minskar risken för viruspneumoni bland deras patienter.[53] Vid utbrott av influensa kan läkemedel som amantadin eller rimantadin vara till hjälp för att förebygga sjukdomen.[54] Det är okänt om zanamivir eller oseltamivir är effektiva, eftersom det företag som framställer oseltamivir har vägrat att släppa prövningsdata för oberoende analys.[55]

Det finns bra belägg för att använda vaccinationer mot Haemophilus influenzae och pneumokocker.[29] Pneumokockvaccination av barn har lett till minskad förekomst av dessa infektioner hos vuxna, eftersom många vuxna blir smittade av barn. Pneumokockvaccin av vuxna har visat sig minska risken för invasiv pneumokocksjukdom.[56] Andra vaccin, som visat sig ha en skyddande effekt mot lunginflammation är vaccinen mot kikhosta, vattkoppor och mässling.[57]

Övrigt

Både rökavvänjning[42] och minskning av luftföroreningar inomhus, till exempel från matlagning vid eldning med ved eller dynga inomhus, rekommenderas.[37][30] Rökning ser ut att vara den enskilt största riskfaktorn för pneumokockpneumoni hos vuxna som i andra avseenden är friska.[53] God handhygien och att hosta i armvecket kan också vara effektiva förebyggande åtgärder.[57] De som är sjuka kan också bära andningsskydd för att förebygga smitta.[53]

Lämplig behandling av underliggande sjukdomar (till exempel HIV/Aids, diabetes mellitus och undernäring) kan minska risken att drabbas av lunginflammation.[30][57][58] Om barn som är yngre än sex månader endast får bröstmjölk, minskar såväl risken att drabbas av sjukdom som dess allvarlighetsgrad.[30] För dem med HIV/Aids och ett CD4-tal på under 200 celler/ul, minskas risken att drabbas av pneumocystis-pneumoni med antibiotikan trimetoprim/sulfametoxazol [59]. Den kan även vara användbar för att förebygga sjukdom hos de som är immunkomprometterade, men inte har HIV.[60]

Om gravida kvinnor testas för grupp B-streptokocker och Chlamydia trachomatis och vid behov behandlas med antibiotika, minskar förekomsten av lunginflammation hos spädbarn.[61][62] Förebyggande åtgärder för att förhindra överföring av HIV från moder till barn kan också vara effektivt.[63] Att suga mun och hals på spädbarn som har mekonium-färgat fostervatten har inte visat sig minska förekomsten av aspirationspneumoni och kan potentiellt vara skadligt och därför rekommenderas oftast inte denna metod.[64] Hos svaga, äldre personer kan god munhälsa minska risken för aspirationspneumoni.[65]

CRB-65 (förvirring, andningsfrekvens, blodtryck)
Symptom Poäng
Confusion
1
Respiratory rate >30
1
Systoliskt BT <90mmHg

Diastoliskt BT <60 mmHg

1
Ålder lika med eller över 65
1

I normala fall räcker det med antibiotika, vila, febernedsättande vid behov och vätska för ett fullständigt tillfrisknande.[42] Men de som har andra sjukdomar, äldre personer eller personer som har avsevärda andningssvårigheter kan kräva mer avancerad vård. Om sjukdomen redan från början är allvarlig, symptomen förvärras, lunginflammationen inte förbättras med behandling i hemmet eller om det uppstår komplikationer, är sjukhusinläggning i regel nödvändig.[42] Globalt sett leder cirka 7–13 % av fall hos barn till sjukhusinläggning,[37] medan 22 till 42 % av vuxna med samhällsförvärvad lunginflammation tas in på sjukhus. CURB-65 (i USA) eller CRB-65 (i Sverige) poängen är ett rådgivande bedömningsinstrument för att bedöma nyttan av slutenvård.[42] Om poängen för en vuxen patient enligt CRB-65 är noll rekommenderas vanligen behandling i hemmet, om den är ett bör inläggning övervägas och vid 2 eller mer bör vården i princip ske inneliggande.[66] Barn med andnöd eller en syrgasmättnad på under 90 % bör läggas in på sjukhus.[67] Det har ännu inte fastställts hur användbart lungsjukgymnastik är vid lunginflammation.[68] Icke-invasiv ventilation kan vara till fördel för personer som är inlagda på intensivvårdsavdelning.[69] Receptfri eller receptbelagd slemlösande hostmedicin har inte visat sig vara effektiv.[70]

Bakterier

Antibiotika förbättrar utfallet hos de med bakteriell lunginflammation.[71] Val av antibiotika beror till att börja med på enskilda patientfaktorer, som ålder och kända sjukdomar, samt var personen smittats. I Sverige är fenoximetylpenicillin standardpreparat i öppenvård, med amoxicillin för KOL-patienter och doxycyklin vid KOL eller typ-1 allergi för penicilliner.[72] I Storbritannien rekommenderas vid samhällsförvärvad lunginflammation första hand empirisk behandling med amoxicillin, alternativt doxycyklin eller claritromycin.[42] I Nordamerika, där de "otypiska" formerna av samhällsförvärvad lunginflammation är vanligare, har makrolider (till exempel azitromycin eller erytromycin) och doxycyklin blivit vanligare än amoxicillin som förstahandspreparat för vuxna patienter i öppenvården.[19][73] För barn med lindriga eller måttliga symptom förblir amoxicillin förstahandspreparat.[67] Med tanke på att de kliniska fördelarna är ringa, avråds användning av fluorokinoloner i okomplicerade fall på grund av oro för biverkningar och resistensutveckling.[19][74] Behandlingstiden har traditionellt sett varit sju till tio dagar, men det finns tilltagande evidens som antyder att kortare kurer (tre till fem dagar) är lika effektiva.[75] Rekommendationerna för sjukhusförvärvad lunginflammation inkluderar tredje och fjärde generationens cefalosporiner, karbapenemer, fluorokinoloner, aminoglykosider och vankomycin.[76] Dessa antibiotika administreras ofta intravenöst och används i kombination.[76]

Virus

Neuraminidashämmare kan användas för att behandla viruspneumoni som orsakats av influensavirus (influensavirus typ A och influensavirus typ B). Inga specifika antivirala läkemedel rekommenderas för andra typer av samhällsförvärvade viruspneumonier, såsom SARS coronavirus, adenovirus, hantavirus och parainfluensavirus. Influensavirus typ A kan behandlas med rimantadin eller amantadin, medan influensavirus typ A eller B kan behandlas med oseltamivir, zanamivir eller peramivir. De gör mest nytta om de sätts in inom 48 timmar efter det första symptomet.[11] Många stammar av H5N1 influensavirus typ A, även känd som fågelinfluensa, har visat sig vara resistenta mot rimantadin och amantadin. Användning av antibiotika mot viruspneumoni rekommenderas av en del experter, eftersom det inte går att utesluta samtidig bakterieinfektion. British Thoracic Society rekommenderar att antibiotika undanhålls för de som är lindrigt sjuka. Det är än så länge kontroversiellt huruvida kortikosteroider bör användas regelmässigt vid viral lunginflammation.[11]

Aspirations

I allmänhet behandlas aspirationspneumoni konservativt med den antibiotika.[77] Val av antibiotika beror på flera faktorer, som vilken organism som misstänks ligga bakom och om lunginflammationen varit samhälls- eller sjukhusförvärvad. Vanliga alternativ i en anglosaxisk kontext inkluderar klindamycin, en kombination av ett betalaktamantibiotika och metronidazol, eller en aminoglykosid.[78] Kortikosteroider används ibland vid aspirationspneumoni, men det finns begränsad evidens till stöd för deras effektivitet.[77]

Med behandling stabiliserar sig de flesta typer av bakteriell lunginflammationer inom 3–6 dagar.[79] Det kan ofta ta några veckor innan de flesta symptomen försvinner.[79] Röntgenfynd försvinner normalt inom fyra veckor och mortaliteten är låg (lägre än 1 % hos icke-sjukhusvårdade).[17][80] För äldre eller för människor som har andra lungproblem kan det ta mer än 12 veckor att tillfriskna. För personer som behöver bli inlagda på sjukhus kan mortaliteten vara så hög som 10 % och för de som kräver intensivvård kan den nå 30–50 %.[17] Lunginflammation är den vanligaste sjukhusförvärvade infektionen som leder till döden.[16] Innan det fanns antibiotika var dödligheten hos sjukhusinlagda i normalfallet 30 %.[13] Komplikationer kan inträffa, framför allt hos äldre människor och för dem med underliggande hälsoproblem. Dessa inkluderar: empyem, lungabscess, bronchiolitis obliterans, acute respiratory distress syndrome, sepsis och förvärring av underliggande hälsoproblem.[80]

Kliniska bedömningsinstrument

Kliniska bedömningsinstrument har utvecklats för att på ett mer objektivt sätt prognostisera följderna av en lunginflammation. Dessa regler används ofta för att fastställa om personen i fråga ska läggas in på sjukhus eller inte.[16]

  • Pneumonia severity index (eller PSI-poäng)[16]
  • CURB-65 poäng, som tar symptomens allvarlighetsgrad, eventuella underliggande sjukdomar samt åldern med i beräkningen.[81]
  • CRB-65 poäng, används i Sverige eftersom Urea inte är en standardanalys i svensk sjukvård.[66]

Pleurautgjutning, empyem och abscesser

En pleurautgjutning: enligt lungröntgen. A-pilen indikerar vätskelager i höger sida av bröstet. B-pilen indikerar bredden på den högra lungan. Lungvolymen är reducerad på grund av ansamlingen av vätska runt lungan.

Vid lunginflammation kan det bildas en vätskeansamling i lungsäcken. Ibland infekterar mikroorganismer denna vätska, vilket orsakar empyem. För att särskilja ett empyem från en vanligare enkel parapneumonisk utgjutning kan vätskan samlas in med en nål (torakocentes) och undersökas. Om undersökningen visar tecken på empyem måste all vätska dräneras genom inläggning av dränagekateter. I svåra fall av empyem kan det bli nödvändigt med operation. Om den infekterade vätskan inte dräneras kan det hända att infektionen består, eftersom antibiotika inte tränger igenom pleurahålan tillräckligt bra. Om vätskan är steril, måste den bara dräneras om den ger symptom eller inte försvinner naturligt med tiden.[82]

Ibland bildar bakterier i lungan en ficka med infekterad vätska kallad lungabscess. Lungabscesser kan i normala fall ses med lungröntgen, men ofta krävs det datortomografi av lungorna för att bekräfta diagnosen. Abscesser uppkommer typiskt vid aspirationspneumoni och innehåller ofta flera typer av bakterier. I normala fall räcker det med en långvarig antibiotikabehandling för att behandla lungabscess, men ibland måste abscessen dräneras av en kirurg, eller radiolog.[82]

Andnings- och cirkulationssvikt

Lunginflammation kan leda till andningssvikt genom att utlösa acute respiratory distress syndrome (ARDS), ett tillstånd med kraftigt inflammatorisk aktivitet i lungvävnaden. Lungorna fylls snabbt med vätska och blir stela. Denna stelhet i kombination med grava svårigheter att överföra syre till blodet på grund av den ökade vätskeansamlingen kan kräva lång vårdtid med mekanisk ventilation för att ge möjlighet till överlevnad.[20]

Sepsis är en potentiell komplikation av lunginflammation, och blir vanligare hos patienter med nedsatt immunförsvar. De organismer som vanligen är inblandade är pneumokocker, Haemophilus influenzae and Klebsiella pneumoniae.[83]

En världskarta med ganska mycket mörkrött i Afrika, orangea färger i delar av Asien och Sydamerika och gult i Europa och Nordamerika.
Världskarta med åldersstandardiserade dödssiffror i nedre luftvägsinfektion per 100 000 invånare 2004. [84]
  no data
  <100
  100–700
  700–1400
  1400–2100
  2100–2800
  2800–3500
  3500–4200
  4200–4900
  4900–5600
  5600–6300
  6300–7000
  >7000

Lunginflammation är en vanlig sjukdom som drabbar cirka 450 miljoner människor om året i alla delar av världen.[11] Den orsakar många dödsfall inom alla åldersgrupper och leder till minst 4 miljoner dödsfall (totalt 7 % av dödsfallen i världen) varje år.[11][71] Antalet är störst bland barn under fem år och vuxna över 75 år.[11] Sjukdomen är cirka fem gånger så vanlig i utvecklingsländer jämfört med industriländer.[11] Viruspneumoni står för cirka 200 miljoner fall.[11] I USA är lunginflammation sedan år 2009 den 8:e främsta dödsorsaken.[17]

Barn

2008 drabbades cirka 156 miljoner barn av lunginflammation (151 miljoner i utvecklingsländerna och 5 miljoner i industriländerna).[11] Det resulterade i 1,6 miljoner dödsfall, eller 28–34 % av alla dödsfall bland barn under fem år, av vilka 95 % inträffade i utvecklingsländerna.[11][37] De länder som påverkas mest av sjukdomen är bl.a.: Indien (43 miljoner), Kina (21 miljoner) och Pakistan (10 miljoner).[85] Sjukdomen är den ledande dödsorsaken bland barn i låginkomstländer.[11][71] Många av dessa dödsfall gäller nyfödda. Världshälsoorganisationen beräknar att ett av tre dödsfall bland nyfödda och spädbarn beror på lunginflammation.[86] Ungefär hälften av dessa dödsfall kan teoretiskt sett förhindras, eftersom de orsakas av bakterier för vilka det finnseffektivt vaccin.[87]

En affisch med en haj i mitten och texten "Lunginflammation slår till som en mansslukande haj ledd av lotsfisken Förkylning"
WPA affisch, 1936/1937

Lunginflammation har varit en vanlig sjukdom sedan urminnes tider.[88] Symtomen beskrev av Hippokrates (460 – 370 f.Kr.):[88] ”Peripneumoni och pleuritiska sjukdomar bör observeras enligt följande: Om febern är akut och om det förekommer smärta på endera sidan, eller på båda sidor, och om utandningen är förenad med hosta, och det slem som expektoreras har en ljus eller likblå färg, eller likaledes är tunt, fradgande och yppigt, eller skiljer sig från det vanliga… När lunginflammation har nått kulmen går fallet inte att bota, om patienten inte renas. Det är dåligt om han har andnöd, om urinen är tunn och frän, och om svett sipprar ut från nacke och huvud, för sådan svett är dålig för den fortskrider från den kvävning, det rassel och den våldsamma kraft i sjukdomen, vilka tar överhanden.”[89] Hippokrates beskrev lunginflammation som en sjukdom "namngiven av antikens folk". Han rapporterade även resultat från kirurgiska dränage av empyem. Maimonides (1135–1204 f.Kr.) observerade: ”Följande huvudsymptom förekommer vid lunginflammation och däri ingår alltid: akut feber, stickande pleuritisk smärta i sidan, korta och snabba andetag, sågtandad puls och hosta."[90] Denna kliniska beskrivning är lik den som går att finna i moderna textböcker och den återspeglar omfattningen av den medicinska kunskapen alltifrån medeltiden fram till 1800-talet.

Edwin Klebs var den förste som observerade bakterier i luftvägarna hos personer som dog av lunginflammation 1875.[91] Carl Friedländer [92] och Albert Fraenkel[93] identifierade 1882 and 1884 i inledande arbeten de två vanliga orsakande bakterierna: pneumokocker och Klebsiella pneumoniae. Friedländers inledande arbete introducerade gramfärg, ett grundläggande laboratorietest som används än idag för att identifiera och kategorisera bakterier. Christian Grams dokument beskriver att förfarandet 1884 var till hjälp för att differentiera de två bakterierna, och visade att lunginflammation kunde förorsakas av mer än en mikroorganism.[94]

William Osler, känd som "den moderna medicinens fader", insåg att många dödsfall och invaliditet förorsakades av lunginflammation och beskrev 1918 sjukdomen som "kaptenen för dödens män", eftersom sjukdomen under denna tidsperiod blev en av de ledande dödsorsakerna och tog fler liv än tuberkulos. Denna fras myntades ursprungligen av John Bunyan som omnämnande av ”lungsot” (tuberkulos).[95][96] Osler beskrev också lunginflammation som "den gamle mannens vän", eftersom döden ofta kom fort och var smärtfri i tider då det fanns många mer smärtsamma och utdragna sätt att dö på.[13]

Flera utvecklingar under 1800-talet förbättrade utfallet för dem med lunginflammation. I och med tillkomsten av penicillin och annan antibiotika såväl som modern kirurgisk teknik och intensivvård under 1900-talet, sjönk dödstalen i lunginflammation i industriländerna kraftigt från dåvarande 30 %. Vaccination av spädbarn mot Haemophilus influenzae typ B började 1988 och ledde till en dramatisk minskning av fall kort därefter.[97] Vaccination mot pneumokocker hos vuxna började 1977 och hos barn 2000, vilket ledde till en liknande minskning.[98]

På grund av den höga sjukdomsbördan i utvecklingsländer och en relativt låg medvetenhet om sjukdomen i industriländer, har den globala hälsovården utnämnt 12 november som Världspneumonidagen, en dag för engagerade medborgare och politiskt ansvariga att vidta åtgärder mot sjukdomen.[99] Den globala ekonomiska kostnaden för samhällsförvärvad lunginflammation har uppskattats till åtminstone 17 miljarder USD.[17]

Den här artikeln är helt eller delvis baserad på material från engelskspråkiga Wikipedia, Pneumonia, 4 februari 2014.

Noter

Bibliografi

Other Languages

Copyright